12/07/2021

ESPERANZA MARTÍNEZ | LA SALUD PÚBLICA LATINOAMERICANA EN LA POSPANDEMIA

El debate sobre si la salud es un derecho humano fundamental y, por lo tanto, tiene que ser garantizado para llegar a toda la población como un bien público y universal, o si, por otro lado, es un bien de mercado que depende de los recursos y de la capacidad de pago de las personas y las familias no tiene mucho tiempo. Esta disputa fue establecida en los últimos 70 años, y enfrenta la concepción derivada de la Declaración Universal de los Derechos Humanos con el fortalecimiento y la implementación, en las últimas décadas, de políticas que han logrado instalar la mirada económica que ha transformando los sistemas de salud de muchos países latinoamericanos en sistemas privados que segmentan a la sociedad entre quienes pueden pagar una atención élite, quienes pagan poco y quienes no pagan nada.

Construcción histórica del concepto de salud

La salud no puede reducirse solamente a la enfermedad o a los elementos biológicos. Tiene profundas raíces históricas, estructurales, políticas, económicas, sociales, culturales y que constituyen lo que se conoce como “determinantes de la salud”. Por ejemplo, ser hombres, mujeres, indígenas, migrantes, vivir en la ciudad o en las zonas rurales, son determinantes que impactan en que una población tenga más o menos oportunidades de acceder a buenas condiciones de salud. A su vez, que la gente tenga acceso al agua potable, a la electricidad, a la tecnología, al empleo, a la vivienda, a la alimentación saludable o a caminos que permitan el acceso a los servicios de salud también forma parte de su calidad de vida. De esta manera, utilizamos el concepto de calidad de vida en el sentido de la posibilidad del desarrollo personal dentro de una plenitud que permita vivir dentro de condiciones humanas, dignas, aceptables y que permitan, sobre todo, la potencialidad de desarrollarnos como personas a través de lo que cada uno de nosotros considera como un proyecto personal y un proyecto de comunidad.

El concepto de salud ha tenido un carácter histórico hegemónico que se ha construido de una manera. Yo me defino como feminista y siempre comparto un ejemplo dentro de la historia de la medicina que nos muestra claramente este valor y cómo ha sido siempre manejado por las elites. Cuando se instala la Santa Inquisición de la Iglesia —asociada al Estado en su momento—comienza la caza de las brujas, que eran principalmente mujeres sanadoras que hacían las prácticas del cuidado de la salud, ayudaban en el parto y en temas ginecológicos, o realizaban abortos. Durante los cuatro siglos que duró la inquisición, estas tradiciones que se traspasaban de generación en generación recibieron una respuesta patriarcal extremadamente importante, promovida por la Iglesia y los Estados que produjo la persecución, la muerte, y la desaparición de muchas mujeres. ¿Y cuáles eran los delitos imputados? Eran la subversión política, la herejía religiosa, la inmoralidad y, sobre todo, se las acusaba de crímenes sexuales. Toda la influencia de las mujeres tenía que ver con cambiar el sentido del pensamiento de los hombres hacia la sexualidad, se les embrujaba y conducía y se penalizaba a las mujeres por estar organizadas por «esos poderes mágicos» con respecto a la salud y sobre el placer sexual. Luego de siglos, estas prácticas populares de atención de la salud prácticamente fueron exterminadas y comenzó el proceso de la educación en las universidades.

Pongo este ejemplo porque hoy, en pleno Siglo XXI, ocurren hechos que demuestran que lo que pasó hace tanto tiempo sigue tan igual de como lo era en esa época. La influencia patriarcal de élites tan poderosas, como la Iglesia Católica, hoy continúa asociada a muchos gobiernos que están volviendo a actitudes autoritarias y ultra conservadoras, lo que nos demuestra que ese pensamiento aún no ha sido totalmente superado. Cuando hablamos de la salud siempre es importante entender que va mucho más allá de la red de hospitales. Tiene una profunda relación con los liderazgos, los modelos hegemónicos, económicos, políticos y sociales. Por lo tanto, la discusión sobre el derecho a la salud es un debate político, filosófico, cultural y, en este momento, especialmente económico.

El debate de la salud pública en América Latina

Con la Declaración Universal de los Derechos Humanos en 1949, se inicia el debate del derecho a la salud. En sus inicios, en América Latina estuvo muy ligado a las políticas de libertades públicas, pero luego, entre las décadas del 50’ y de los 80’, la mayoría de los países pasó por dictaduras militares muy duras y, paralelamente, se desarrollaron políticas originadas a partir del Consenso de Washington, dando pie a profundas reformas de neoliberales en la región. Estas transformaciones opusieron al concepto de salud como derecho, otro pensamiento casi antagónico que establecía que los sistemas de salud debían ser más “eficientes” porque serían grandes “elefantes responsables de la situación de mala calidad de salud que atravesaba América Latina”. En ese momento, estos cambios produjeron privatizaciones y políticas de focalización. Mientras que algunos decíamos que la salud es un derecho universal, otros decían: “no, los países son pobres, y como son pobres, no alcanza para todos. Por lo tanto, lo racional económica y políticamente es focalizar los servicios”.

Disminuir costos e inversión pública empezó ser más importante que la cobertura y los resultados en salud. Tal así que, si uno mira el informe del Banco Mundial de 1993 que dirigió las reformas sociales y, sobre todo, las reformas neoliberales en América Latina, en ninguna parte se menciona el derecho a la salud. Así fue como los bancos, los organismos de cooperación internacional y también los propios gobiernos de la región instalaron estas reformas de salud avanzando hacia modelos que variaban en pocos aspectos: algunos tenían un sistema social de financiamiento público, otros estaban basados en el financiamiento a través de la seguridad social para las y los trabajadores formales, y otros eran más individualistas, utilizando seguros o copagos que complementaban los servicios públicos. Esta serie de modalidades mixtas en ese momento fueron el boom del debate en América Latina. El concepto de salud-enfermedad que se instaló a partir de estas reformas ha puesto en evidencia que el debate sobre la salud no puede ser nunca neutral. Este no es un problema biológico, científico o tecnológico: es un problema profundamente político, social y económico y, por lo tanto, va a requerir reformas y abordajes multidimensionales y transgeneracionales, del mismo modo que con el abordaje de la pobreza o la desigualdad.

Mientras se desarrollaban estas políticas neoliberales en la región, coexistía un relato de la medicina colectiva que buscaba posicionar a la salud como una disputa en el campo político. Un ejemplo es el movimiento de salud colectiva, integrado por organizaciones sociales y de mujeres que logró la creación en Brasil del sistema único de salud, luego de la Constitución de 1988. Este sistema fue muy innovador porque, en una región afectada por una pobreza y desigualdad creciente, luego de años de políticas neoliberales, permitió que recuperemos la idea de que la salud es un derecho y que tiene que ajustarse a sistemas universales y equitativos.

Una segunda línea reformas en defensa de la salud como un derecho, fueron las que instalaron los gobiernos progresistas en América del Sur, como en Bolivia y Ecuador, que redactaron nuevas Constituciones que incorporaron, no solamente derechos individuales, sino también colectivos y la armonía de la sociedad con el ambiente, con la tierra y con la producción. Frente a un modelo de acumulación de mercado basado en la competencia, la armonía y la solidaridad se colocan también como derechos que son parte del sistema de protección de la salud y de la protección social de las personas. A su vez, se incorpora el derecho a la protección de la naturaleza, la tierra, el agua y el aire, un tema que es hoy es central porque, más allá de la pandemia, la crisis climática que el modelo productivo capitalista ha desarrollado a nivel mundial depredando la naturaleza finalmente se traduce también en enfermedad, en una serie de precariedades para la vida de las personas.

Otra política regional que tuvo un impacto extraordinario en América Latina confrontando al desarrollo económico neoliberal fue la Conferencia Internacional de Atención Primaria de Salud de Alma Atá en 1978. Este fue el evento político de la salud internacional más importante de esa década y tuvo como resultado una declaración firmada por la Organización Mundial de la Salud, la Organización Panamericana de la Salud, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia, e incluso, en ese momento, la Unión Soviética. Bajo el lema de Atención Primaria de la Salud, se colocaron varios temas y conceptos que iban de la mano con las demandas de sectores políticos y sociales que defendían el derecho a la salud universal. Por ejemplo, se hablaba del abordaje en el territorio, del lenguaje y la comunicación social, de la participación social, de la responsabilidad del Estado, de los aspectos socioeconómicos de la salud y de los determinantes sociales de la salud. Todos estos eran temas que en esos momentos eran controversiales porque, al mismo tiempo, la sociedad debatía modelos de desarrollo.

Más recientemente, en los últimos 20 o 30 años, se instalaron en las políticas de derechos humanos de Naciones Unidas una serie de demandas y de reivindicaciones ligadas al tema de la salud que surgieron de organizaciones no gubernamentales, populares y de mujeres. Una de ellas fue la demanda por el derecho a no ser discriminadas como portadoras de enfermedades en el marco de lo que fue el VIH/Sida o el acceso a la medicación que en ese momento era de alto costo y que se concentraba en los países más ricos. Esto incluso obligó a discutir sobre las patentes como se hizo en Brasil, disputando a la industria bajo la idea de que el acceso debería llegar como un derecho humano a toda la población. Desde estos movimientos sociales surgen luchas sobre los derechos sexuales y reproductivos, sobre la despenalización del aborto, la violencia de género, la situación de niñas, de niños, de adolescentes, o sobre las discapacidades. Todas estas luchas paralelas organizadas permiten a la sociedad demandar que los sistemas de salud protejan integralmente a toda la diversidad social. Una de las críticas que se les hacen a estos movimientos es que muchas iniciativas se han convertido en luchas sectorizadas y casi exclusivas de los problemas que defienden. Como cada una representa sus reivindicaciones, han abandonado la lucha global sobre los cambios económicos, políticos y sociales que desafíen al modelo de producción y de acumulación de las riquezas.

Salud pública, desigualdad y pandemia

Los informes más recientes la Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), nos muestran que América Latina es una región profundamente desigual y con tremendos problemas de formalidad en el empleo, como resultado de las políticas neoliberales. Debido a la informalidad, todas las políticas de transformación a través de los trabajadores se debilitan y esto se incrementa aún más con la irrupción de las tecnologías, la desaparición de las políticas de protección del trabajo colectivo a través de los sindicatos y la necesidad que surge en consecuencia de entrar en el emprendedurismo que hace que la gente se crea dueña de su trabajo cuando, en realidad, entran a modelos sumamente precarizados, tanto para la atención de la salud como para la propia calidad del empleo.

América Latina tiene el gran problema de los sistemas de salud cada vez más fragilizados y vulnerables. Quiero recordar algunos de los aspectos epidemiológicos de la región porque, en algún sentido, nos hemos vuelto “pandémico-céntricos”. Pareciera que hoy la gente solamente se muere y se enferma de COVID cuando, en realidad, en América Latina todos los días se muere gente por problemas de salud ligados a la pobreza y al modelo de desarrollo. Todavía tenemos indicadores de mortalidad materno-infantiles altos y grandes problemas de embarazo adolescente. Por ejemplo, en el caso de mi país, Paraguay, por día hay 600 niñas entre 10 y 14 años que tienen hijos. Esa es la realidad social y política, con o sin pandemia.

Todos los problemas que describían la morbilidad, las condiciones sanitarias, las condiciones de salud y las condiciones de protección social de la salud, siguen presentes, necesitan de una acción diaria y requieren de reformas más profundas.

Con la pandemia por COVID-19 se ha instalado la idea de que el modelo sanitario tiene que apostar a que se logren inversiones en los sistemas de terapia intensiva, en el desarrollo de nuevas tecnologías o de tecnologías digitales para el control de las enfermedades. Esto es lo que está sucediendo en los países más desarrollados con el uso de macro-datos, geo-referenciamiento o vigilancia digital que permite identificar, a través del teléfono, a las personas que estuvieron cerca de otra contagiada o sospechosa. Pasamos a pensar que el desarrollo de los sistemas de salud va a tener que ser indudablemente tecnológico, de alto costo y enfocado en los complejos problemas que desató la pandemia. Sin embargo, no debemos limitarnos a esto ni dejar de mirar que en nuestra región temas muy concretos y antiguos, como la seguridad del parto, todavía no son una garantía universal en toda nuestra población.

En las últimas décadas la complejidad del problema pasó más allá del abordaje de carácter médico, hospitalario y de redes de servicios para alcanzar un abordaje social, comunitario y cultural, desde donde se resuelven y se resolverán muchos de los problemas de las comunidades y las sociedades. En Paraguay, antes de que el gobierno entendiera cómo organizarse para responder a la pandemia, ya veíamos a las mujeres en las comunidades trabajando para sostener las ollas populares. También fue la organización social lo que permitió que pudiéramos sostener la educación en las casas, incluso con el problema que generó la carga triple sobre las mujeres que representó este traslado de las escuelas a los hogares.

La pandemia ha puesto en jaque a los sistemas de salud aún en los países más grandes y desarrollados. Ha demostrado a la sociedad que, en realidad, la gran mayoría de la población está en sistemas de protección afectados por circunstancias que no pueden reducirse a un problema de meses o de un virus circulando en el mundo, sino que son el resultado de un enfoque de políticas sostenido durante décadas en nuestros países en el que la salud no tuvo la importancia que hoy se le da. Si la pandemia hubiera sido un brote en una región, en sólo una parte del mundo, probablemente no estaríamos hablando hoy como estamos hablando. Pero la pandemia tocó a las grandes economías, a las élites económicas, a los países más poderosos, e hizo temblar a los sistemas que se creían seguros. Demostró que este debate entre la salud como derecho o la salud como mercancía es imposible de seguir sosteniéndolo porque de esto salimos todos juntos o no sale nadie.

Lo que nos toca hacer hoy y en los próximos años es, evidentemente, controlar el contagio y la extensión de la pandemia. Si bien acuerdos como COVAX han permitido que casi 190 economías en el mundo realicen un pacto solidario para recibir un porcentaje de vacunas y contribuir entre todos para hacerlo, también se ha demostrado que hay un sector médico empresarial y tecnológico que es dueño de los grandes servicios que son necesarios para la salud. En todas partes se están sancionando leyes que entregan indemnidad patrimonial a las empresas ante los efectos colaterales de sus vacunas, entregando la jurisdicción de las disputas a nivel internacional, rechazando a nuestros propios Estados como garantes para este debate político y, sobre todo, rompiendo con tradiciones históricas como el banco rotatorio de vacunas que compra hace 40 años de manera colectiva y a precios accesibles para todos.

Cuando tocamos del tema de los sistemas de salud del futuro hay mucha incertidumbre en el mundo. La dependencia tecnológica, cómo desarrollar mecanismos colectivos regionales internacionales para hacer frente a esto, así como establecer políticas de salud estructurales que hablen de la protección económica y social de las familias, van a ser algunos de los temas clave que se van a desarrollar en todas las sociedades.

El centro de las reformas tendrá que ser las personas y las comunidades. Tendrá que darse una respuesta de carácter multicultural y vamos a tener que abordar este problema como un mensaje que permita buscar soluciones globales. Esta es una oportunidad para que los movimientos populares, de mujeres y los movimientos de lucha por la salud tomen estas banderas sociales, políticas, culturales y defiendan la salud como un derecho humano, universal, que apunte a las transformaciones de nuestros sistemas constitucionales y de nuestros sistemas de salud.

El debate comenzó hace décadas y que enfrentó el enfoque de derechos con las políticas neoliberales, hoy es expuesto por la pandemia con todas sus dimensiones y contradicciones, se hace público y se instala en el debate social. La salud no puede ser igual después de la COVID-19. Evidentemente, en todos los países se está gestando un proceso colectivo que va a ser global y dependerá mucho de los movimientos sociales y estará orientado hacia transformaciones que sean en favor de todas y de todos.

Este es el momento de un gran debate regional que mire hacia atrás y reconozca las fortalezas y debilidades que caracterizaron a la presencia de gobiernos progresistas para poder rescatar para América Latina los procesos de integración que se venían haciendo. Tenemos que volver a discutir compras colectivas, mecanismos de desarrollo tecnológico de la región tenemos que mirarnos nuevamente como una instancia de colectividad para instalar de nuevo un concepto regional de solidaridad y de incidencia política que nos permita a todas y todos avanzar en estos cambios.

El presente texto es una adaptación de la clase que Esperanza Martínez realizó en el Curso “Estado, política y democracia en América Latina”, donde fue presentada por Gaspard Estrada. La clase completa puede encontrarse en: www.americalatina.global

El Curso Internacional “Estado, política y democracia en América Latina” es una iniciativa destinada a militantes y activistas sociales, funcionarios públicos, docentes, estudiantes universitarios/as, investigadores/as, sindicalistas, dirigentes de organizaciones políticas y no gubernamentales, trabajadores/as de prensa y toda persona interesada en los desafíos de la democracia en América Latina y el Caribe. Ha sido promovido por el Grupo de Pueblael Observatorio Latinoamericano de la New School Universityel Programa Latinoamericano de Extensión y Cultura de la Universidade do Estado do Rio de Janeiro y la UMET. Fue organizado por la Escuela de Estudios Latinoamericanos y Globales, ELAG.

Fuente: Página12.

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